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守好老百姓的“救命钱”,骗保将重罚

2021/02/22 07:35 来源:温州都市报 编辑:游历 浏览:1895

  • 本文导读:《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日起施行
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我国医疗保障领域的首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》,2021年5月1日起将正式施行。条例明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”,为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。哪些条款与你有关?2月20日上午,国务院新闻办公室举行例行吹风会,介绍了条例有关情况。

骗保将暂停联网结算并处罚款

条例首次具体明确参保人员的义务。

“参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益。”国家医疗保障局副局长施子海表示,因此条例要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药,按照规定享受医疗保障待遇。

如果个人以骗取医保基金为目的,采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式,骗取医保基金,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

此外,对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员,其医疗费用联网结算可以被暂停,而暂停联网结算期间发生的医疗费用,将由参保人员全额垫付。

值得注意的是,条例明确应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,并将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息平台等,按照国家有关规定实施惩戒。

去年处理定点医药机构40余万家 追回医保基金223.1亿元

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。国家医疗保障局副局长施子海介绍,医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直比较严峻。2020年,国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上,检查了定点医药机构60余万家,自查加检查,共处理违法违规违约定点医药机构40余万家,追回医保基金223.1亿元。

条例把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容,防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”,对基金使用相关主体的职责进行了明确,对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定,对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排,对加强医保协议管理提出了要求,对监管的形式作出了规范,对监督检查的措施及程序作出了规定。

条例针对定点医药机构,区分不同违法行为,分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。特别是对于骗保行为,除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外,还规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

定期向社会公开医保基金情况 去年结余2700亿元

条例明确医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

关于医保基金结余的问题,根据统计快报,2020年医保基金的总收入是2.4万亿元,支出大概2.1万亿元,当年结余2700亿元,历年滚存结余超过3万亿元,目前基金总体运行平稳,结余总体上比较充裕。但是,尽管目前滚存结余比较大,但其中1/3是个人账户,医保统筹基金结余2万亿元左右,更重要的是基金结余地区分布不平衡,主要集中在人口流入较多的东部6个省市,集中度进一步提高,2010年占全国医保基金结余44.7%,去年已经上升到56.6%。特别是随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等,医疗费用支出不断增长,基金收入增速低于支出增速将成为新常态,医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。

医保基金负担新冠疫苗和接种没问题 居民个人免费接种

国家医保局表示,新冠疫苗和接种费用由医保基金负担,财政对医保基金给予适当的补助,居民个人免费接种。医保基金主要通过动用历年的结余来负担,不影响当期基金的收支,也就是说,不会影响群众当期的看病就医。目前,国家医保局已经与相关部门一起研究制定了疫苗附条件上市后疫苗和接种费用保障的细化操作方案。

【链接】

医保诈骗 花样繁多

一些定点医药机构大肆骗保,一批不法分子倒卖药品骗保牟利。甚至在一些案件中,诊断是假的,病人是演的,病房是空的。欺诈骗取医保基金的手段主要有哪些?一起来看看。

挂床住院

案例:2020年12月,媒体报道安徽阜阳太和县东方医院等4家医院骗取医保基金的行为。当地中介搜罗愿意住院的“假患者”,有不少本不需要住院治疗的老人住进病房,为的仅仅是一次免费体检。

为参保人串换物品

案例:江苏省张家港市泰华堂大药房在2018年1月至2020年1月期间,通过以药易物的方式为参保人员串换购买日本代购产品,骗取医疗保障基金(个人账户)支出合计140595.4元。

虚构医药服务、伪造医疗文书票据

案例:2020年,苏州湄长诊所虚构医药服务、伪造医疗文书和票据,将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围骗取医疗保障基金。

违规收取费用

案例:经当地医保部门调查,2018年至2019年,山东济南历城区中医医院存在串换诊疗项目、违规收费等问题,涉及违规金额139.29万元。

以参保人名义就诊、住院

案例:2019年1月至11月期间,苏州市某区医院医师刘某某安排其母亲多次使用自己的医保卡结算医疗费用,骗取医疗保障基金2万余元。综合央视 北晚

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